【薬局様向け】オンライン資格確認お申込みフォーム 【お詫び】オンライン資格確認用パソコンがご提供できない状況について 現在、世界規模の半導体不足の影響を受け、オンライン資格確認用端末(デスクトップパソコン)について、メーカーからの提供が受けられず、納期の目途が立っていない状況です。 お客さまには、多大なるご迷惑をおかけし深くお詫び申し上げます。 端末の確保に最善を尽くしておりますので準備が整い次第、順次ご案内を予定いたします。 Japan オンライン資格確認お申込みフォーム 企業名/薬局名必須 ご担当者様必須 フリガナ必須 ご住所 郵便番号必須 〒 - 都道府県必須 市町村区必須 地名・番地必須 建物名 お電話番号必須 メールアドレス必須 顔認証付きカードリーダー必須 ※支払基金へ申し込んだメーカーと機種 選択してください 富士通Japan株式会社様「Caora」 パナソニックシステムソリューションズジャパン株式会社様「顔認証付きカードリーダー」 株式会社アルメックス様「sma-paマイナタッチ」 キヤノンマーケティングジャパン株式会社様「Hi-CARA」 機種未定 顔認証付きカードリーダーの申し込み日必須 ※ポータルサイトで申し込んだ日 顔認証付きカードリーダーの納品予定日※顔認証付きカードリーダーの提供決定通知書がお手元にある場合ご記入ください 店舗営業時間必須 ボックス内営業時間テンプレートをご活用ください。 日祝祭日 定休日 月 XX:XX ~ XX:XX 火 XX:XX ~ XX:XX 水 XX:XX ~ XX:XX 木 定休日 金 XX:XX ~ XX:XX 土 XX:XX ~ XX:XX お申込み頂く際のご注意 本窓口では皆さまからいただいた個人情報を、ご本人様の許可なく第三者にお渡しすることはございません。 皆様からいただくお電話番号・電子メールアドレスが正しくご記入いただけない場合は、回答出来ない場合がございます。再度ご確認ください。