オンライン資格確認ヒアリングシート登録 新規ユーザー登録ユーザー名*名お申し込み番号お申し込み日時企業名/薬局名ご担当者様郵便番号都道府県市町村区地名・番地建物名電話番号メールアドレス*備考欄1.顔認証付きカードリーダー申し込みメーカー選択してください富士通Japan株式会社様「Caora」パナソニックシステムソリューションズジャパン株式会社様「顔認証付きカードリーダー」株式会社アルメックス様「sma-paマイナタッチ」キヤノンマーケティングジャパン株式会社様「Hi-CARA」機種未定2.顔認証付きカードリーダー 納品日程3.インターネット回線（フレッツ光）の契約数 1契約 2契約 3契約以上、もしくはその他回線4.契約内容について【1契約目】4-1.インターネット回線契約内容 フレッツ 光ネクスト ファミリータイプ フレッツ 光ネクスト ファミリー・ハイスピードタイプ フレッツ 光ネクスト ギガファミリー・スマートタイプ※条件有 フレッツ 光ネクスト ファミリー・ギガラインタイプ フレッツ 光ネクスト ファミリー・スーパーハイスピードタイプ隼 フレッツ 光ネクスト マンションタイプ フレッツ 光ネクスト マンション・ハイスピードタイプ フレッツ 光ネクスト ギガマンション・スマートタイプ フレッツ 光ネクスト マンション・ギガラインタイプ フレッツ 光ネクスト マンション・スーパーハイスピードタイプ隼 フレッツ 光ネクスト プライオ10 フレッツ 光ネクスト プライオ1 フレッツ 光クロス フレッツ 光ライト ファミリータイプ フレッツ 光ライト マンションタイプ その他【1契約目】4-2.ひかり電話の使用状況 利用無し 利用有り【1契約目】4-3.インターネット回線のセッション数 2セッション 3セッション(初期2セッション＋1セッション追加) 4セッション(2セッション＋追加2セッション) 5セッション以上【1契約目】4-4.フレッツ・v6オプションの利用状況 利用無し 利用有り【1契約目】4-5.ISP・プロバイダ契約状況確認【2契約目】4-6.インターネット回線契約内容 フレッツ 光ネクスト ファミリータイプ フレッツ 光ネクスト ファミリー・ハイスピードタイプ フレッツ 光ネクスト ギガファミリー・スマートタイプ※条件有 フレッツ 光ネクスト ファミリー・ギガラインタイプ フレッツ 光ネクスト ファミリー・スーパーハイスピードタイプ隼 フレッツ 光ネクスト マンションタイプ フレッツ 光ネクスト マンション・ハイスピードタイプ フレッツ 光ネクスト ギガマンション・スマートタイプ フレッツ 光ネクスト マンション・ギガラインタイプ フレッツ 光ネクスト マンション・スーパーハイスピードタイプ隼 フレッツ 光ネクスト プライオ10 フレッツ 光ネクスト プライオ1 フレッツ 光クロス フレッツ 光ライト ファミリータイプ フレッツ 光ライト マンションタイプ その他【2契約目】4-7.ひかり電話の使用状況 利用無し 利用有り【2契約目】4-8.インターネット回線のセッション数 2セッション 3セッション(初期2セッション＋1セッション追加) 4セッション(2セッション＋追加2セッション) 5セッション以上【2契約目】4-9.フレッツ・v6オプションの利用状況 利用無し 利用有り【2契約目】4-10.ISP・プロバイダ契約状況確認5.ISP等 IPv6（IPoE/PPPoE）オプション契約状況確認 契約無し 契約有り6.ホームゲートウェイ（以下：HGW）について6-1.HGW、もしくはONUの型番6-2.HGWの機器設定用：ユーザー名ユーザー名が「user」であることを確認したらチェックをお願いします。 user6-3.HGWの機器設定用：パスワード6-4.プロバイダー情報（PPPoE）の設定有無 無し 有り6-5.HGWのLAN側 IPアドレス6-6.HGWのLAN側 ネットマスク6-7.DHCP（DHCPv4サーバ）設定範囲6-7-1.DHCP（DHCPv4サーバ）使用の有無 使用無し 使用有り6-7-2.開始IPアドレス6-7-3.割り当て個数（範囲）6-7-4.リース時間7.HGW、ONUを除いたルータ、Firewall、UTM等のネットワーク機器の有無確認 無し 1台 2台 3台以上8.ネットワーク機器について【1台目】8-1.ネットワーク機器のメーカーと機種名【1台目】8-2.ネットワーク機器の機器設定用：ユーザー名【1台目】8-3.ネットワーク機器の機器設定用：パスワード【1台目】8-4.プロバイダー情報（PPPoE）の設定有無 無し 有り【1台目】8-5.ネットワーク機器のLAN側 IPアドレス【1台目】8-6.ネットワーク機器1のLAN側 ネットマスク【1台目】8-7.VPNの利用 無し 有り【1台目】8-8.VPN網 IPアドレス【1台目】8-9.VPN網 ネットマスク【1台目】8-10.DHCP（DHCPv4サーバ）設定範囲【1台目】8-10-1.DHCP（DHCPv4サーバ）使用の有無 使用無し 使用有り【1台目】8-10-2.開始IPアドレス【1台目】8-10-3.割り当て個数（範囲）【1台目】8-10-4.リース時間【2台目】8-11.ネットワーク機器のメーカーと機種名【2台目】8-12.ネットワーク機器の機器設定用：ユーザー名【2台目】8-13.ネットワーク機器の機器設定用：パスワード【2台目】8-14.プロバイダー情報（PPPoE）の設定有無 無し 有り【2台目】8-15.ネットワーク機器のLAN側 IPアドレス【2台目】8-16.ネットワーク機器のLAN側 ネットマスク【2台目】8-17.VPNの利用 無し 有り【2台目】8-18.VPN網 IPアドレス【2台目】8-19.VPN網 ネットマスク【2台目】8-20.DHCP（DHCPv4サーバ）設定範囲【2台目】8-20-1.DHCP（DHCPv4サーバ）使用の有無 使用無し 使用有り【2台目】8-20-2.開始IPアドレス【2台目】8-20-3.割り当て個数（範囲）【2台目】8-20-4.リース時間9.VPNについて9-1.他ソフトウェアVPNサービス等の利用状況 無し 有り9-2.VPNのIPアドレス9-3.VPNのネットマスク10.HGW、ONU、ルータ、Firewall、UTM等の設置場所 脚立不要 脚立必要11.プロキシサーバー利用12.薬局様でご利用になられているインターネットに接続されているシステム・機器等について13.オンライン資格確認端末機種確認 デスクトップパソコン14.日程希望確認14-1.日程希望確認【現地調査】14-2.日程希望確認【LAN敷設】14-3.日程希望確認【設置】14-4.日程希望確認【トレーニング】15.kusudama Secure Gatewayについて15-1.kusudama Secure Gateway導入の有無 導入希望 導入見送り15-2.kusudama Secure Gateway アクセス許可希望先16.入館方法 直接訪問 ビル管理者訪問17.設置フロア 1階 2階 3階 4階 5階 6階 B1階 その他18.エレベータの有無 無し 有り19.駐車場の利用可否 利用可 利用不可20.LAN敷設範囲21.現地調査までに設置場所の検討依頼 顔認証付きカードリーダーの設置場所 オンライン資格確認端末の設置場所22.オンライン資格確認端末の設置予定場所にレセコン端末がある場合はモニタを共有して利用することができ、設置スペースを削減可能です。新設モニタを共有して設置する希望の有無 無し：新設モニタ設置場所の確認 有り：既設モニタの接続端子の確認※レセコンとオン資端末のモニタ共有で設置スペースの削減が可能。新モニタを設置して現在お使いのモニタは薬局様にて保管していただきます。23.NTTのお客様ID（回線ID）24.NTT回線のアクセスキー25.現在利用中のIPアドレス疎通確認 251 252 253 254上に表示された文字を入力してください。*必須項目
